پیامک، گزارش ایمنی و دودکش

اکنون که FAA قانون جدیدی را اتخاذ کرده است که به موجب آن اپراتورهای قطعات 135 و 91.147 (تور هوایی) باید سیستم‌های مدیریت ایمنی (SMS) را اتخاذ کنند، مالکان، مدیران و خلبانان این شرکت‌ها در تلاش خواهند بود تا دریابند چگونه این سیستم به آنها کمک می‌کند تا یک سیستم مدیریت ایمنی را اجرا کنند. عملکرد بهتر و ایمن تر 

آنها می پرسند که آیا هزینه اضافی و بار اداری موجه است یا خیر، و آنها به دنبال نمونه های عینی موفقیت خواهند بود.

بیشتر، اگر نه همه، این شرکت ها قبلاً نوعی مفهوم ایمنی را در دستورالعمل های عملیات پرواز یا سایر اسناد خط مشی خود گنجانده اند. برخی از آنها قبلاً نوعی سیستم گزارش ایمنی دارند و بسیاری از آنها ابزارهای مدیریت ریسک را در اختیار دارند. بسیاری از آنها می پرسند: با پیامک هایی که قبلاً ندارم چه چیزی دریافت می کنم؟

هیئت ملی ایمنی حمل و نقل (NTSB) اخیرا گزارش نهایی را در مورد تصادف مرگبار قسمت 135 منتشر کرده است که راهی برای فکر کردن در مورد این موضوع ارائه می دهد. ما می‌توانیم به اتفاقاتی که قبل از تصادف در اپراتور رخ داده است یا اتفاقی نیفتاده نگاه کنیم و آن را با آنچه ممکن است اتفاق بیفتد اگر یک پیام کوتاه وجود داشت مقایسه کنیم. مقایسه فرضی است و چندین نتیجه ممکن وجود دارد، بنابراین تجزیه و تحلیل قطعی نیست. اما به نظر من تمرین مفیدی است.

Smokestack On Centerline

در 13 آوریل 2022، خلبان یک سسنا 208B با دودکشی به ارتفاع 100 فوت برخورد کرد که تنها 2327 فوت از آستانه واقعی باند در برلی، آیداهو (BYI) فاصله داشت. پشته، یکی از هفت مورد در یک کارخانه فرآوری سیب زمینی، درست در خط مرکزی باند قرار داشت. شش پشته دیگر حتی به باند فرودگاه نزدیک‌تر بودند.

خلبان حادثه برای Gem Air LLC کار می کرد، یک شرکت چارتر بر اساس تقاضای Part 135 که قرارداد حمل بار UPS نیز داشت. جم ایر مستقر در سالمون، آیداهو، از سال 1982 فعالیت خود را آغاز کرده بود و به طور منظم به BYI پرواز می کرد. جم ایر فاقد پیامک یا برنامه نظارت بر داده های پرواز بود، اما دارای یک سیستم گزارش ایمنی بود که متشکل از جعبه های برنامه ایمنی و یک پورتال آنلاین بود. خلبان ارشد گفت که این سیستم داوطلبانه و غیر مجازاتی است. دفترچه راهنمای عملیات پرواز می‌گوید که برنامه ایمنی «سیستم نهادینه‌شده‌ای برای مشارکت دادن همه پرسنل در شناسایی مستمر خطر، تجزیه و تحلیل، استراتژی پیشگیری، اجرا، ارتباطات و نظارت است».

در 11 سال پس از ساخت کارخانه سیب زمینی، جم ایر اقدام خاصی در مورد موانع در برلی انجام نداده بود. هیچ نشانه ای از پشته ها بر روی صفحه نزدیک GPS باند 20 ناوبری منطقه (RNAV) وجود نداشت. یک کلمه "پشته" در اطلاعات BYI در فهرست امکانات فرودگاه مدفون بود. فرودگاه هیچ برجی نداشت و هیچ رویکرد ابزاری به باند دیگر، باند 24 وجود نداشت. در شرایط بصری می‌توانستید پشته‌ها را ببینید، اما در شرایط هواشناسی ابزاری (IMC)، تا زمانی که بیرون نریختید نمی‌توانید آنها را ببینید.

حداقل برای رویکرد مستقیم 500-1 بود.

علاوه بر این، FAA فرودگاه را مجبور به حذف 3.0 درجه کرد. نشانگر شیب رویکرد بصری (VASI) از باند 20 روشن می شود، اما به 3.75 درجه جدید نیاز ندارد. VASI یا نشانگر مسیر دقیق رویکرد (PAPI) برای جایگزینی آن. در سال 2018، FAA به کارخانه گفت که پشته ها را نارنجی و سفید رنگ کند، اما کارخانه این کار را انجام نداد.

بزرگترین خطر در این رویکرد تا زمانی که NTSB با خلبان ارشد و دو خلبان شرکت Caravan مصاحبه کرد، ظاهر نشد. آنها گفتند که ابرهای بخار از پشته ها می توانند دید خلبان از باند فرودگاه را پس از عبور از حداقل ارتفاع فرود پنهان کنند. این امر به ویژه در هوای سرد و زمانی که باد درست در باند فرودگاه می‌وزید، صادق بود، همانطور که در زمان وقوع حادثه بود.

خلبانی که بیشترین تجربه کاروان را در بین تمام خلبانان شرکت داشت، گفت: «به طور معمول به هر خلبانی که تا به حال به آن ملحق شده است می گویم که اگر برلی حداقل یا کمی بالاتر از حداقل است، به خاطر آن دود اذیت نشوند. او به تجربه می دانست که بخار مانع از فرود ایمن می شود و سیاست او این بود که بدون تلاش برای فرود، منحرف شود.

تجربه آن خلبان هرگز به اقدام موثر تبدیل نشد. اقدام موثر لغو روال باند 20 RNAV/GPS بود. اگر تنها زمانی که رویکرد ابزار خطرناک بود در IMC بود، اصلاً چرا این رویکرد وجود داشت؟ برلی باند دیگری تقریباً به همان طول داشت، باند 24. بازسازی و رنگ آمیزی شده و با رویکرد RNAV/GPS خاص خود، می توانست جایگزین روال باند 20 شود و این کار را بدون موانع انجام دهد.

جلوگیری از تصادف؟

بنابراین چگونه یک پیامک پذیرفته شده توسط FAA در شرکت می تواند از وقوع حادثه جلوگیری کند؟

در یک پیام کوتاه، همانطور که FAA تصور می‌کرد، خلبانانی که از خطر بخار در برلی و خطرات این رویکرد می‌دانستند، تا رفع مشکل در مورد آن صحبت می‌کردند. FAA و گروه آزمایشی انتظار داشتند که شرکت سیاست و آموزش را به گونه ای تغییر دهد که خطر را حذف یا دور بزند. آنها می توانستند استفاده از رویکرد باند 20 را متوقف کنند و دلیل آن را به FAA و فرودگاه بگویند. آنها می‌توانستند از مدیر فرودگاه برلی و شورای شهر بخواهند که باند 24 را به باند ابزار تبدیل کنند. این حمایت فعال حتی ممکن است برلی را وادار کند تا کاری را انجام دهد که سال ها درباره آن صحبت می کردند: ساخت یک فرودگاه جدید.

همه اینها می توانست اتفاق بیفتد. در عوض آنچه اتفاق افتاد این بود که خلبانان باتجربه در شرکت بینش خود را بیشتر برای خودشان نگه داشتند و همه منتظر بودند تا FAA وارد شود و مشکل را حل کند.

یک اپراتور پیامک نمی‌تواند فقط بگوید که دراپ‌باکس قرمز رنگ یا پورتال‌های آنلاین برای گزارش‌های ایمنی دارد و آن را رها کند. آنها باید گزارش ها را تجزیه و تحلیل کنند، خطرات را ارزیابی کنند و برای کنترل آنها اقداماتی انجام دهند. آنها شرکای دارند - FAA و گروه آزمایشی - و این دو بخشی از این اطمینان هستند که شرکت در حال پیگیری هر گزارش است. اپراتورها باید به طور فعال گزارش دهی را تشویق کنند و ریسک پذیری از جمله ریسک خود را هدف قرار دهند.

این کار آسانی نخواهد بود. ممکن است در اپراتورهای قسمت 135 و 91.147 مانند خطوط هوایی بزرگ کار نکند. ردیابی میزان قبل و بعد از تصادف بسیار مهم است تا ببینیم آیا تمام این فرآیند اضافه شده منجر به تصادفات کمتری می شود یا خیر. NTSB یا FAA باید این کار را انجام دهند.

منبع:aviationweek